WNIOSEK O STYPENDIUM NAUKOWE WÓJTA GMINY KOŹMINEK

 

NA ROK AKADEMICKI

 

…………………………..

                                                                                  

                       

                                                                                                          ….……………………………….

                                                                                                          Data wpływu i podpis przyjmującego

 

1. Wnioskujący

 

-   Imię i nazwisko………………………………………………………………….

 

-   Data i miejsce urodzenia………………………………………………………

 

-   Miejsce stałego zameldowania..………………………………………………

 

-   NIP……………………………….………………………………………………

 

-   Numer PESEL…………………………………………………………………..

 

-   Numer konta……………………………………………………………………..

 

                -  Numer telefonu………………………………………………………………….

 

2. Nazwa i adres szkoły wyższej………………………………………………………....

 

……………………………………………………………………………………………….

 

a) kierunek lub specjalność zawodowa…………………………………………………..

 

b) system studiów……………………………………………………………………………

 

c) rok studiów………………………………………………………………………………..

 

3. Załączniki:

a)     zaświadczenie szkoły wyższej stwierdzające, że ubiegający się o przyznanie stypendium jest studentem i uzyskał wpis na kolejny semestr(rok studiów),

b)     zaświadczenie o średniej ocen w poprzednim roku akademickim,

c)      dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały na terenie gminy Koźminek.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy w Koźminku w celach związanych z przyznaniem stypendium, w tym również na umieszczanie ich na stronie internetowej.

 

 

 

…………………………………..

     (Data i podpis wnioskodawcy)